Vor- & Nachname (Pflichtfeld)
E-Mail (Pflichtfeld)
Telefonnummer
Person mit RollstuhlJaNein
Person im Rollstuhl kann umgesetzt werdenJaNein
Ziel der FahrtKrankenhausArzt
Genehmigung der Krankenkasse vorhanden (Hinweis: Nicht notwendig bei stationärer Aufnahme)JaNein
Termin mit WartezeitJaNein
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